Sabtu, 22 Januari 2011

askep KET


A.    KONSEP DASAR PENYAKIT
DEFINISI
Perjalanan hasil konsepsi dapat terganggu dalam perjalanan sehingga tersangkut dalam lumen tuba. Tuba fallopi tidak mempunyai kemampuan untuk berkembang dan menampung pertumbuhan janin sehingga setiap saat kehamilan yang terjadi terancam pecah.
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm. Perjalanan klinik kehamilan ektopik bervariasi, sehingga bidan dapat dimintai pertolongan pertama. Oleh karena itu, bidan di daerah pedesaan perlu mengetahui kemungkinan terganggunya kehamilan ektopik, sehingga dapat melakukan rujukan medis.
Kehamilan ektopik adalah setiap implantasi yang telah dibuahi di luar cavum uterus. Implantasi dapat terjadi di tuba fallopii, ovarium, serviks dan abdomen. Namun kejadian kehamilan ektopik yang terbanyak adalah di tuba fallopii (Muria, 2002)
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan di ventrikel pada uterus.
Berdasarkan tempat implantasinya kehamilan ektopik :
·         Pars interstisial tuba
·         Pars ismika tuba
·         Pars ampuralis tuba
·         Kehamilan infundibulum tuba
·         Kehamilan abdominal primer atau sekunder





EPIDEMIOLOGI

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditemukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehinggatidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau rupture tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kemudian diresorbsi. Pada hal yang terakhir ini penderita hanya mengeluh haidnya terlambat untuk beberapa hari.
Di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik antara 1:28 samapi 1:329 tiap kehamilan.
Pemakaian antibiotic dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. Antibiotika dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltic tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampulla ke rahim sehingga implantasi terjadi pada tuba.
Kontrasepsi juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap jumlah kelahiran di rumah sakit atau masyarakat. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa factor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga jumlah kelahiranturun dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relative meningkat. Selain IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterine, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik.
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%.

ETIOLOGI
Sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba sehingga setiap gangguan pada tuba yang disebabkan infeksi akan menimbulkan gangguan dalam perjalanan hasil konsepsi menuju rahim. Sebagai gambaran penyebab kehamilan ektopik dapt dijabarkan sebagi berikut :
a.       Gangguan pada lumen tuba
·         Infeksi menimbulkan perlengketan endosalping sehingga menyempitkan lumen
·         Hipoplasia tuba sehingga lumennya menyempit
·         Operasi plastik pada tuba (rekontruksi) atau melepaskan perlengketan dan tetap menyempitkan tuba
b.      Gangguan di luar tuba
·         Terdapat endometriosis tuba sehingga memperbesar kemungkinan implantasi
·         Terdapat diventrikel pada lumen tuba
·         Terdapat perlengketan sekitar tuba sehingga memperkecil lumen tuba
·         Kemungkinan migrasi eksternal, sehingga hasil konsepsi mencapai tuba dalam keadaan blastula
Dengan terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa kemungkinan :
1.      Hasil konsepsi mati dini
·         Tempatnya tidak mungkin memberikan kesempatan tumbuh kembang hasil konsepsi mati secara dini
·         Karena kecilnya kemungkinan diresorbsi
2.      Terjadi abortus
·         Kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil konsepsi mati dan lepas dalam lumen
·         Lepasnya hasil konsepsi menimbulkan perdarahn dalam lumen tuba atau keluar lumen serta membentuk timbunan darah
·         Tuba tampak berwarna biru pada saat dilakukan operasi
3.      Tuba fallopii
·         Karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat pecah
·         Jonjot villi menembus tuba, sehingga terjadi rupture yang menimbulkan timbunan darah ke dalam ruangan abdomen.
·         Rupture tuba menyebabkan hasil konsepsi terlempar keluar dan kemungkinan untuk melakukan implantasi menjadi kehamilan abdominal sekunder
·         Kehamilan abdominal dapat mencapai cukup besar.





FAKTOR PREDISPOSISI

1.      ART (assisted reproductive technologies)
2.      In viltro fertilization
3.      Riwayat merokok
4.      Kerusakan tuba karena kehamilan
5.      Pertambahan usia ibu
6.      Riwayat salpingitis
7.      Perlekatan lumen
8.      Kelainan anatomi tuba ekspose diethylstilbesterol-DES intrauteri
9.      Riwayat operasi pada tuba fallopii
10.  Tuba pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik
11.  Migrasi eksternal hormone eksogen
12.  Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin ( progestin-only pill) disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesterone
13.  Riwayat abortus

PATOFISIOLOGI
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai dsidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa factor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Di bawah pengaruh hormone estrogen dan progesterone dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik.
Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh, perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.
1.      Hasil konsepsi mati dini atau diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan muah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2.      Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan midigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kea rah ostium tuba abdominal. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan penebusan dinding tuba oleh villi korialis ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian ismus dengan ,lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung dari sedikit-sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping), selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.

3.      Ruptur dinding tuba
Rupture tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya rupture pada pars interstisial terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Factor utama yang menyebabkan rupture ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal.
Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba terseumbat, rupture sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah dilapisi oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang rupture terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.
Pada rupture ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil dapat diresorbsi seluruhnya, bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh,kemungkinan tumbuh terus dalam ongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencakupi kebutuhan makanan janin, plasenta dari tuba akan meluas implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

PATHWAY: terlampir

KLASIFIKASI
Menurut Taber (1994), macam-macam kehamilan ektopik berdasarkan tempat implantasinya antara lain:
1.      Kehamilan Abdominal
Kehamilan atau gestasi yang terjadi dalam kavum peritonium. (sinonim: kehamilan intraperitonial)
2.      Kehamilan Ampula
Kehamilan ektopik pada pars ampularistuba falopii. Umumnya berakhir sebagai abortus tuba
3.      Kehamilan Servikal
Gestasi yang berkembang bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi dalam kanalis servikalis uteri
4.      Kehamilan Heterotopik  kombinasi
Kehamilan bersamaan intauterin dan ekstrauterin
5.      Kehamilan Kornu
Gestasi yang berrkembang dalam kornu uteri
6.      Kehamilan Interstisial
Kehamilan pada pars interstisial tuba falopii
7.      Kehamilan Intraligamenter
Kertumbuhan janin dan plasenta diantara lipatan ligamentum, estela rupturnya kehamilantuba melaluidasar dari tuba falopii
8.      Kehamilan Ismik
Gestasi pada pars ismikus tuba falopii
9.      Kehamilan Ovarial
Bentuk yang jarang dari kehamilan ektopik dimana blastolisis berimplantasi pada permukaan ovarium
10.  Kehamilan tuba
kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba falopii
GEJALA KLINIS
Gambaran klinik kehamilan ektopik bervariasi dari bentuk abortus tuba atau terjadi rupture tuba. Mungkin dijumpai rasa nyeri dan gejala hamil muda. Pada pemeriksaan dalam terdapat pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan tua kehamilan dan belum dapat diraba kehamilan pada tuba, karena tuba dalam keadaan lembek. Bila terjadi gangguan kehamilan tuba, gejalanya tergantung pada tua kehamilan tuba, lamanya ke dalam rongga abdomen, jumlah darah yang terdapat dalam rongga abdomen, dan keadaan umum ibu sebelum kehamilan terjadi. Dengan demikian trias gejala klinik hamil ektopik terganggu sebagai berikut :
1.      Amenorea
·         Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan
·         Dengan amenorea dapat dijumpai tanda-tanda kehamilan muda, yaitu morning sickness, mual-mual, terjadi perasaan ngidam.
2.      Terjadi nyeri abdomen
·         Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah
·         Rasa nyeri dapat menjalar ke seluruh abdomen tergantung dari perdarah di dalamnya
·         Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu
·         Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum Douglas akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat buang air besar
3.      Perdarahan
·         Terjadinya abortus atau rupture kehamilan tuba terdapat perdarahan ke dalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi
·         Darah yang tertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah menurun sampai jatuh dalam keadaan syok
·         Hilangnya darah dari peredaran darah umum yang mengakibatkan penderita  tampak anemis, daerah ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada abdomen terdapat timbunan darah
·         Setelah kehamilannya mati, desidua dalam kavum uteri dikeluarkan dalam bentuk desidua spuria, seluruhnya dikeluarkan bersama dan dalam bentuk perdarahan hitam seperti menstruasi.
Selain gejala klinis diatas, terdapat tanda-tanda untuk mengetahui kehamilan ektopik yaitu :
1.      Abdomen tegang : rasa tegang abdomen yang generalized atau localized
2.      Nyeri goyang serviks
3.      Ketegangan pada adneksa terdapat pada 75% kehamilan ektopik
4.      Massa adneksa. Masa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai setengah kasus kehamilan ektopik
5.      Kadang-kadang ditemukan masa pada kavum Douglas atau hematokele
6.      Perubahan pada uterus : terdapat perubahan seperti kehamilan normal

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik pada klien dengan kehamilan ektopik aalah sebagai berikut :
1.      Gambaran klinis kehamilan tuba belum terganggu tidak khas. Pada umumnya ibu menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal, uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin besarnya tidak sesuai dengan kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.
2.      Gejala kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapat gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya
3.      Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. pada rupture tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitas yang kuat disertai dengan perdarahan yang menyebabkan ibu pingsan dan masuk ke dalam syok.
4.      Perdarahan pervaginam merupakan salah satu tanda penting yang kedua pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Hal ini menunjukkan kematian janin.
5.      Amenore juga merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenore bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi.
PEMERIKSAAN FISIK
1.      Adanya nyeri tekan pada pelvik,
2.      Pembesaran uterus atau massa pada adneksa
3.      Adanya tanda-tanda abdomen akut,yaitu perut tegang di bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen
4.      Pada pemerikssaaan vaginal,timbul nyeri bila servik digerakkan , kavum douglas menonjoldan nyeri pada perabaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau rupture tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi.
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis,  maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostic seperti kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
  • Pemeriksaan umun : penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.
  • Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditemukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan denga infeksi pelvik.
  • Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobim dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
  • Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat  diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negative.
  • Kuldosentris : adalah suatu cara  pemeriksaan untuk mengetahui apakah kavum Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Tekniknya :
1.      Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2.      Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptic
3.      Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam servik ; dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak
4.      Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan penghisapan
5.      Bila pada penghisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :
6.      Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertususk
7.      Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
  • Ultrasonografi : berguna dalma diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada ± 5 % kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis.
  • Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk melakukan laparotomi.

DIAGNOSA BANDING
1.      Infeksi pelviks
2.      Kista folikel
3.      Abortus biasa
4.      Radang panggul
5.      Torsi kista ovarium
6.      Endometriosis

PROGNOSIS
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Helaman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian di antara 826 kasus, dan Wilison dkk (1971) 1 antara 591. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus, sedangkan Tarjamin dkk 91973) 4 dari 138 kehamilan ektopik.
Pada tahun 2009, 60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan risiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1 %). Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterine dengan TVS pada minggu ke 6 sampai ke 8.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0 % sampai 14 %. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomia bilateralis. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui oleh suami istri sebelumnya.

PENATALAKSANAAN
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu sebagai berikut :
1.      Kondisi ibu pada saat itu
2.      Keinginan ibu untuk mempertahankan fungsi reproduksinya
3.      Lokasi kehamilan ektopik
4.      Kondisi anatomis organ pelvis
5.      Kemampuan teknik bedak mikro dokter
6.      Kemampuan teknologi fertilitasi in vitro setempat
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif. Apabila kondisi ibu memburuk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi . pada kasus kehamilan ektopik di pars sampularis tuba yang belum pecah biasanya ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan.

B.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN
a)      Sirkulasi: penurunan perfusi ke jaringan
b)      Cairan: perdarahan
c)      Nyeri: nyeri pada panggul dan perut
d)     Genetalia: nyeri pada servik
e)      Penyuluhan/pembelajaran: riwayat penggunaan alat kontrasepsi (IUD), tanda-tanda kehamilan



2.      DIAGNOSA
Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut :
a.       Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan yang lebih banyak pada uterus
b.      Defisit volume cairan yang berhubungan dengan rupture pada lokasi implantasi , perdarahan
c.       Nyeri yang berhubungan dengan rupture tuba fallopii, perdarahan intraperitonial
d.      Kelemahan berhubungan dengan banyaknya darah yang keluar saat perdarahan
e.       Berduka berhubungan dengan kematian janin
f.       Ansietas berhubungan dengan proses akan dilakukannya pembedahan
g.      Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurang pemahaman atau tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Post op
h.      Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitasjaringan kulit sekunder akibat laparotomi
i.        Risiko infeksi berhubungan dengan luka operasi dan pemasangan alat-alat perawatan

3.      INTERVENSI
No
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
1
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan yang lebih banyak pada uterus
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x jam diharapkan pasien mampu mendemonstrasikan perfusi yang adekuat secara individual dengan KH:
-    Kulit hangat dan kering
-    Ada nadi perifer / kuat
-    Tanda vital dalam batas normal
-    Pasien sadar/berorientasi
-    Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
-    Tak ada edema
-    Awasi tanda vital, kaji pengisisn kapiler, warna kulit atau membran mukosa dan dasar kuku




-    Kaji respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung



-    Catan keluhan rasa dingin. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi





Kolaborasi :
-    Berikan SDM yang lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi tranfusi


-    Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
-   Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

-   Dapat mengindikasikan gangguan funsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12

-   Fase konstriksi (organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien atau kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus fasodilatasi (penurunan perfusi organ)
-   Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen ; memperbaiki defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.

-   Memaksimalkan transfer oksigen ke jaringan.
2
Defisit volume cairan yang berhubungan dengan rupture pada lokasi implantasi sebagai efek dari tindakan pembedahan

Setelah diberikan askep selama …x jam diharapkan pasien menunjukkan volume cairan yang adekuat dengan criteria hasil :
-    Tanda vital stabil
-    Nadi teraba
-    Haluaran urine, berat jenis dan pH dalam batas normal


-      Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung


-      Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa

-      Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan misalnya : perubahan mental, kelemahan, gelisa, ansietas, pucat, berkeringat, tacipnea, peningkatan suhu.



-      Pertahankan pencatatan akurat sub total cairan / darah selama terapi penggantian


Kolaborasi :
-      Berikan cairan Iv sesuai indikasi



-      Memberikan SDM, trombosit, dan factor pembekuan


-  Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi)
-  Indicator langsung status cairan/hidrasi



-  Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur berat/ lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat menujukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.

-  Potensial kelebihan tranfusi cairan khususnya bila volume tambahan diberikan sebelum tranfusi darah.

-  Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal.
-  Memperbaiki/ menormalkan jumlah SDM dan kapasitas pembawa oksigen untuk memperbaiki anemi, berguna untuk mencegah/ mengobati perdarahan
3
Nyeri yang berhubungan dengan rupture tuba fallopii, perdarahan intraperitonial

Setelah dibserika askep selama….x jam pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
-    Tentukan sifat, lokasi, dan dirasi nyeri. Kaji kontraksi uterus, perdarahan, atau nyeri tekan abdomen


















-    Kaji stress psikologi ibu atau pasangan dan respon emosional terhadap kejadian.






-    Berikan lingkungan yang tenang dan aktifitas untuk menurunkan rasa nyeri. Instruksikan klien untuk menggunakan metode relaksasi misalnya nafas dalam, visualisasi distraksi dan jelaskan prosedur.



Kolaborasi :
-    Berikan narkotik atau sedative berikut obat-obat praoperatif bila prosedur pembedahan diindikasikan


-    Siapkan untuk prosedur bedah bila terdapat indikasi
-    Membantu dalam mendiagnosis dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. Ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan dan molahidatidosa karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh infuse oksitosin. Ruptur kehamilan ektopik mengakibatkan nyeri hebat karena hemoragi yang tersembunyi saat tuba fallopii rupture ke dalam abdomen.

-    Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan, ketakutan dan nyeri.

-    Dapat membantu dalam menurunkan tigkat nyeri dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan





-    Meningkatkan kenyamanan, menurunkan risiko komplikasi pembedahan.



-    Tindakan terhadap penyimpangan dasar akan menghilangkan nyeri

4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan banyaknya darah yang keluar saat perdarahan

Setelah diberikan askep selama ….x jam diharapkan pasien mampu melaporkan peningkatan toleransi aktivitas dan menunjukkan penurunan tanda fisisologis intoleransi dengan KH:
-  Tanda vital masih dalam rentang normal
-    Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan dalam menyelesaikan tugas

-    Awasi tekanan darah, pernapasan dan nadi selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap aktivitas (misal peningkatan denyut jantung atau tekanan darah, disritmia, pusing, dipsnea, takipnea, dan sebagainya)


-    Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telepon, dan gangguan berulang tindakan yang tak direncanankan.


-    Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing





-    Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi


-    Gunakan teknik penghematan energy misal mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas.
-   Mempengaruhi pemilihan intervensi/ bantuan



-   Manifestasi kardio pulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.




-   Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantunga dan paru.

-   Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan risiko cedera

-   Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot / stamina tanpa kelemahan

-   Mendorong pasien untuk melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energy dan mencegah kelemahan
5
Berduka berhubungan dengan kematian janin

Seteleh diberikan askep selama …x jam diharapkan pasien menunjukkan rasa pergerakan kea rah resolusi dari rasa duka dan harapan untuk masa depan
-    Berikan lingkungan yang terbuka dimana pasien merasa bebas untuk dapat mendiskusikan perasaan dan masalah secara realistis










-    Identifikasi rasa duka (seperti penyangkalan, marah, tawar menawar, depresi, dan penerimaan)





-    Identifikasi dan solusi pemecahan masalah untuk keberadaan respon-respon fisik misalnya : makan, tidur, tingkat aktifitas, dan hasrat seksual


-    Dengarkan dengan aktif pandangan pasien dan selalu sedia untuk membantu jika diperlukan













Kolaborasi :
-    Rujuk pada sumber-sember lainnya misalnya konseling psikoterapi sesuai petunjuk
-   Kemampuan komunikasi terapiutik seperti aktif mendengarkan, diam, selalu bersedia, dan pemahaman dapat memberikan pasien kesempatan untuk berbicara secara bebas dan berhadapan dengan perasaan/ kerugian actual

-   Kecermatan akan memberikan pilihan intervensi yang sesuai pada waktu individu menghadapi rasa duka dslam berbagai cara yang berbeda

-   Mungkin dibutuhkan tambahan bantuan untuk berhadapan dengan aspek-aspek fisik dari rasa berduka


-   Proses berduka tidak berjalan dalam cara yang teratur, tetapi fluktuasinya dengan berbagai aspek dari berbagai tingkat yang muncul pada suatu kesempatan atau pada kesempatan yang lain. Jika prosesnya bersifat disfungsional atau perpanjangan intervensi yang lebih agresif mungkin dibutuhkan untuk mepermudah proses

-   Mungkin dibutuhkan bantuan tambahan untuk mengatasi rasa duka membuat rencana dan menghadapi masa depan.
6
Ansietas berhubungan dengan proses akan dilakukannya pembedahan

Seteleh diberikan askep selama …..x jam diharapkan cemas pasien berkurang dengan KH:
Pasien tampak tenang
Pasien tidak gelisah
Menunjukkan kemampuan untuk menghadapi masalah
-    Pertahankan hubungan yang sering denngan pasien. Berbicara dan berhubungan dengan pasien







-    Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis.hindari argumentasi mengenai persepsi pasien terhadap situasi tersebut




-    Wapada terhadap tanda-tanda penolakan/depresi,mis:menarik diri, marah, ucap-ucapan yang tidak tepat. Tentukan timbulnya ide bunuh diri dan kaji potensialnya pada skala 1-10











-    Berikan lingkungan terbuka dimana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara




-    Izinkan pasien untuk merefleksikan rasa marah,takut, putus asa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa perasaannya adalah normal dan perlu diekspresikan
-   Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri atau ditelantarkan: menunjukkan rasa menghargai, dan menerima orang tersebut, membantu meningkatkan rasa percaya.

-   Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/pilhan berdasarkan realita

-   Pasien mungkin akan menggunakan mekanisme bertahan dengan penolakan dan terus berharap bahwa diagnosanya tidak akurat.rasa bersalah dan tekanan spiritual mungkin akan menyebabkanpasien menarik diri dan percaya bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif

-   Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa persaan dihakimi dan meningkatkan persaan harg diri dan kontrol

-   Penerimaan perasaan akan membuat pasien dapat menerima situasi
7
Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurang pemahaman atau tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Seteleh diberikan askep selama …..x jam pasien berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan dalam istilah sederhana mengenai patofisiologi dan implikasi klinis.
-    Menjelaskan tindakan dan rasional yang ditentukan untuk kondisi hemoragi










-    Berikan kesempatan bagi ibu untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan kesalahan konsep.








-    Diskusikan kemungkinan komplikasi jangka pendek pada ibu/janin dari keadaan perdarahan





-    Tinjau ulang komplikasi jangka panjang terhadap situasi yang memerlukan evaluasi dan tindakan tambahan
-    Memberikan informasi, menjelaskan kejelasan konsep pemikiran ibu mengenai prosedur yang akan dilakukan dan menurunkan stress yang berhubungan dengan prosedur yang diberikan

-    Memberikan klarifikasi dari konsep yang salah, identifikasi masalah-masalah dan kesempatan untuk memulai mengembangkan ketrampilan penyesuaian atau koping


-    Memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi dan meningkatkan harapan realitas dan kerjasama dengan aturan tindakan.

-    Ibu dengan kehamilan ektopik dapat memahami kesulitan mempertahankan setelah pengankatan tuba atau ovarium yang sakit.


8
Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitasjaringan kulit sekunder akibat laparotomi
Setelah dibserika askep selama….x jam pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
-Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan nonverbal

- Panatu tekanan darah, nadi dan pernafasan







- Kaji stres psikologis ibu dan respon emosional terhadap kejadian







- Terapkan teknik distraksi



- Ajarkan teknik relaksasi(napas dalam) dan sarankan ntuk mengulangi bila merasa nyeri






- Beri dan biarkan pasien posisi yang paling nyaman

Kolaborasi:
- pemberian analgetik

-          Menentukan tindak lanjut intervensi

-          Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat

-          Ansietas sebagai respon terhadap situasi dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan dan nyeri
-          Mengalihkan perhatian dari rasa nyeri

-          Relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri

-          Mengurangi ketegangan area nyeri

-          Analgetik akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri

9
Risiko infeksi berhubungan dengan luka operasi dan pemasangan alat-alat perawatan
Setelah dibserikan askep selama….x jam, diharapkan infeksi tidak terjai dengan KH:
-          Dolor (-)
-          Rubor (-)
-          Tumor (-)
-          Kalor (-)
-          Fungsiolaesa (-)
- Kaji adanya tanda-tanda infeksi



-Ukur tanda-tanda vital





-Observasi tanda-tanda infeksi







-Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptik



-Observasi luka insisi






Kolaborasi:
-Berikan antibiotik sesuai indikasi

-          Menentukan tindak lanjut intervensi

-          Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi
-           Deteksi dini terhadap infeksi akan mempermudah dalam penanganan
-         
Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan penyebaran bakteri.
-          Memberikan deteksi dini terhadap infeksi dan perkembangan luka

-          Mencegah terjadinya infeksi









4.      EVALUASI
Dx 1 : Kulit hangat dan kering
-     Ada nadi perifer / kuat
-     Tanda vital dalam batas normal (nadi : 60-100x/mnt, suhu : 36-37 0 C, TD: 110-130/ 70-90 mmHg)
-     Pasien sadar/berorientasi
-     Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
-     Tak ada edema
Dx 2 : Tanda vital stabil ( nadi : 60-100x/mnt, suhu : 36-37 0 C, TD: 110-130/ 70-90 mmHg)
-   Nadi teraba
-   Haluaran urine, berat jenis dan pH dalam batas normal
Dx 3 : Dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
Dx 4 : Tanda vital masih dalam rentang normal (nadi : 60-100x/mnt, suhu : 36-37 0 C, TD: 110-130/ 70-90 mmHg)
Dx 5 : Menunjukkan rasa pergerakan kea rah resolusi dari rasa duka dan harapan untuk masa depan
Dx 6 : Cemas pasien berkurang dengan tanda:
Pasien tampak tenang
Pasien tidak gelisah
Menunjukkan kemampuan untuk menghadapi masalah
Dx 7:  Pasien berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan dalam istilah sederhana mengenai patofisiologi dan implikasi klinis
Dx 8: Dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
Dx 9: infeksi tidak terjadi dengan :
-          Dolor (-)
-          Rubor (-)
-          Tumor (-)
-          Kalor (-)
-          Fungsiolaesa (-)








Daftar Pustaka

Manuaba, Ida Bgus Gde.1998.Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga BerencanaUntuk Pendidikan Bidan.Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Doengoes, Marilynn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC



























Tidak ada komentar:

Poskan Komentar