Jumat, 21 Januari 2011

askep nifas normal

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM

I.                   Pengertian
1.      Masa puerpenium (nipas) adalah masa setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6-8 minggu. Akan tetapi seluruh alat genetal baru pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Ilmu Kebidanan,2007).
2.      Masa nifas (peurpenium )adalah masa pulih kembali mulai dari persalin selesai samapi alat kandung kembali seperti semula/pra hamil dan lamanya berlangsung yaitu 6 minggu (Obstetri Fisiologi,1998)
Masa nifas/ peurpenium dibagi dalam 3 periode :
1.      Puerpenium dini : kepullihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2.      Puerpenium intermedial : kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
3.      Remote puerpenium : waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi . Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.
Involusi alat-alat kandungan
1.      Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
2.      Luka-lu;ka jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari
3.      Lochea : cairan sekret yang berasal dari kavum dari vagina dalam masa nifas
-          Lochea rubra : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kasensa, lanuga, dan mekonium,selama 2 hari pasca persalinan.
-          Lochea sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan.
-          Lochea serosa : warna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-9 pasca persalinan
-          Lochea alba : cairan putih setelah 2 minggu
-          Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk
-          Locheastasis : lochea tidak lancer keluarnya
4.      Serviks
Setelah persalinan, bentuk servik agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jam dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
5.      Payudara
-          Keluar kolostrum
-          Hiperpigmentasi areola mamae
-          Buah dada agak bengkak dan membesar
6.      Perineum
Bila dilakukan episiotomy akan terjadi nyeri pada luka diperineum, menyebabkan ibu takut BAB dan perih saat kencing
Perawatan Pasca Persalinan
1.      Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperboleh duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari 4-5 sudah diperbolehkan pulang.
2.      Diet
Makanan harus bermutu, beergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
3.      Miksi
Hendaknya kencing dilakukan sendiri akan secepatnya. Bila kandung kemih penuh dan sulit tenang, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4.      Defekasi
Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berat leras dapat diberikan laksan peroral atau per rektal
5.      Perawatan payudara
-          Dimulai sejak wanita hamil supaya paling susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi
-          Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya.
6.      Laktasi
Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada badingannya, menyusun bayi sangat baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang antara ibu dan anak.
7.      Dianjurkan untuk mengambilan cuti hamil
8.      Pemeriksaan pasca persalinan
-          Pemeriksaan umum : TD, nadi, keluhan, dll
-          Keadaan umum        : suhu, selera makan, dll
-          Payudara                  : ASI, putting susu
-          Dinding perut  : perineum, kandung kemih, rectum
-          Sekret yang keluar misalnya lochea, flour albus
9.      Nasehat untuk ibu post natal
-          Sebaiknya bayi disusui
-          Bawakan bayi untuk imunisasi
-          Lakukanlah KB
-          Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan

II WOC (Wed Of Caution)  
Persalinan

Normal
(Kala I, tindakan episiotomi / tidak)

Respon psikologis                               Terputusnya komunitas                              Respon Fisiologis
Jaringan dan saraf
                                                                           Resti Infeksi

Kurangnya pengalaman                           Trauma mekanis                                         Nyeri Akut
anggota keluarga         Perdarahan            trauma kandung                                 ketakutan bergerak
                                                                         kemih                                                          
                                                                                         

kurang pengetahuan      perubahan peran         Resiko tinggi         Retensi urine        Keterbatasan
(kebutuhan belajar        menjadi orang tua      kekurangan                                         gerak dan       
mengenai perawatan                                       volume cairan                                      aktivitas
diri dan bayi)                                            

Ketidakefektifan          Resiko tinggi              Perubahan            Perubahan               Resiko
menyusui                      cedera                        eliminasi urine     eliminasi urine       konstipasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a)      Darah lengkap : Hb , WBC , PLT
b)      Elektrolit sesuai indikasi

IV. PENGKAJIAN
a)      Keluhan Utama
Sakit perut , perdarahan , nyeri pada luka jahitan , takut bergerak
b)      Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
c)      Riwayat Persalinan
·         Tempat persalinan
·         Normal atau terdapat komplikasi
·         Keadaan bayi
·         Keadaan ibu
d)     Riwayat Nifas Yang Lalu
·         Pengeluaran ASI lancar / tidak
·         BB bayi
·         Riwayat ber KB / tidak
e)      Pemeriksaan Fisik
·         Keadaan umum pasien
·         Abdomen
·         Saluran cerna
·         Alat kemih
·         Lochea
·         Vagina
·         Perinium + rectum
·          Ekstremitas
·         Kemampuan perawatan diri
f)       Pemeriksaan psikososial
·         Respon + persepsi keluarga
·         Status psikologis ayah , respon keluarga terhadap bayi

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran jaringan atau distensi efek – efk hormonal
2.      Ketdakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan , pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan , karakteristik payudara
3.      Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek anastesi , profil darah abnormal
4.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan , penurunan Hb , prosedur invasive , pecah ketuban , malnutrisi
5.      Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal , trauma mekanis , edema jaringan , efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih , perubahan – perubahan jumlah / frekuensi berkemih
6.      Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan / penggantian tidak adekuat , kehilangan cairan berlebih ( muntah , hemoragi , peningkatan keluaran urine )
7.      Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot , efek progesteron , dehidrasi , nyeri perineal ditandai dengan perubahan bising usus , feses kurang dari biasanya
8.      Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ketidakefektifan model peran stressor
9.      Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemahaman , salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber
10.  Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum

VI. PERENCANAAN
1.      Dx 1
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang , tidak merasa nyeri saat mobilisasi , tanda vital dalam batas normal . S = 37 C . N = 80 x/menit , TD = 120/80 mmHG , R = 18 – 20 x / menit
Intervensi :
a.    Kaji ulang skala nyeri
     Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat
b.   Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
 Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
c.       Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi
Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi       nyeri secara bertahap.                         
d.      Berikan kompres hangat
     Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium
e.       Delegasi pemberian analgetik
     Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
2. Dx 2
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan  diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi : ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.
Intervesi :
a.       Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan  intervensi yang tepat.
b.       Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui
Rasional  : posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan mengganggu.
c.       Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui
Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

3. Dx 3
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cedera pada ibu tidak terjadi dengan criteria evaluasi : ibu    dapat mendemonstrasikan prilaku unsure untuk menurunkan faktor risiko/melindungi harga diri bebas dari komplikasi.
Intervensi :
a.       Tinjau ulang kadar Hb dan kehilangan darah waktu melahirkan observasi dan catat tanda anemia.
Rasional : dapat mengetahui kesenjangan kondisi ibu dan intervensi yang cepat dan tepat
b.      Anjurkan mobilitas dan latihan dini secara bertahap
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah
c.       Kaji ada hiperfleksia sakit kepala atau gangguan penglihatan
Rasional : bahaya eklamsi ada diatas 72 jam post partum sehingga dapat diketahui dan diinteraksikan
4.Dx 4
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Intervensi  :
a.       Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.
              Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat.
b.      Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.
              Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman.
c.       Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : peningkatan suhu > 38°C menandakan infeksi.
d.      Lakukan rendam bokong.
Rasional : untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.
e.       Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.
Rasional : membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.
5.Dx 5
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan KE : ibu dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari.
Intervensi  :
a.       Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.
Rasional : mengetahui balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat.
b.      Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum.
Rasional : melatih otot-otot perkemihan.
c.       Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.
Rasional : agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.
d.      Kolaborasi pemasangan kateter.
Rasional : mengurangi distensi kandung kemih.
6.Dx 6
Tujuan       : setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan masuk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)
Intervensi :
a.       Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.
Rasional : memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan.
b.      Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari.
Rasional : mencegah terjadinya dehidrasi.
c.       Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.
Rasional : peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
d.      Periksa ulang kadar Hb/Ht.
Rasional : penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.
7.Dx 7
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu dengan KE : ibu dapat BAB maksimal hari ke 3 post partum, feses lembek.
Intervensi  :
a.       Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara progresif.
Rasional : membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.
b.      Pertahankan diet reguler dengan kudapan diantara makanan, tingkatkan makan buah dan sayuran.
Rasional : makanan seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan peristaltik usus.
c.       Anjurkan ibu BAB pada WC duduk.
Rasional : mengurangi rasa nyeri.
d.      Kolaborasi pemberian laksantia supositoria.
Rasional : untuk mencegah mengedan dan stres perineal.
8.Dx 8
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan keluarga dapat menerima perubahan tersebut dengan KE : mengungkapkan masalah dan pertanyaan menjadi orang tua, mendiskusikan peran orang tua secara realistik, secara aktif mulai melakukan perawatan dengan tepat.
Intervensi  :
a.       Berikan askep primer untuk ibu dan bayi.
Rasional : memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif.
b.      Berikan pendidikan informal diikuti demonstrasi perawatan bayi.
Rasional : membantu orang tua belajar dasar-dasar keperawatan bayi.
9.Dx 9
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah dengan KE : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan aktivitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium.
Intervensi  :
a.       Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea, perubahan peran, istirahat, KB.
Rasional : membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional.
b.      Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisasi).
Rasional : menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan baik.
c.       Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari.
Rasional : memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari.
10.Dx 10
Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan gerak dan aktivitas terkoordinasi dengan KE : sudah tidak nyeri pada luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit (nyeri berkurang).
Intervensi  :
a.       Anjurkan mobilisasi dan latihan dini secara bertahap.
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah.
b.      KIE perawatan luka jahitan periniom.
Rasional : mempercepat kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak dan aktivitas.
c.       Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional : melonggarkan sistem saraf parifer sehingga rasa nyeri berkurang

VII. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
            Implementasi yang dilakukan sesuai dengan masalah yang ada berdasarkan perencanaan yang telah dibuat (Doenges M.E, 2001)

VIII. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan sumatif.
a.       Evaluasi formatif        : evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
b.      Evaluasi sumatif          : evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan apakah tujuan tercapai atau tidak.

IX. DAFTAR PUSTAKA
Cardenito, L.J. 2000. Buku Saku Doagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar